Обострение бронхиальной астмы — это серьезное и потенциально опасное состояние, которое можно предупредить. Ключом к предотвращению тяжелых приступов является не купирование уже развившихся симптомов, а систематический, ежедневный контроль над болезнью.
Бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором под воздействием различных факторов развивается гиперреактивность бронхов. Это состояние приводит к их обратимой обструкции: сужению просвета за счет отека слизистой оболочки, спазма гладкой мускулатуры и повышенной выработки вязкой мокроты.
В основе болезни лежит постоянный воспалительный процесс, делающий дыхательные пути чрезвычайно чувствительными к раздражителям. Важно понимать, что астма требует постоянного контроля, даже в периоды хорошего самочувствия. Обострение, или астматический приступ — это эпизод острого нарастания симптомов.
Обострение развивается не спонтанно, а в результате воздействия триггеров на фоне существующего воспаления. Условно причины можно разделить на несколько групп.
Аллергены (IgE-опосредованный путь)
При сенсибилизации (повышении чувствительности организма) иммуноглобулины Е фиксируются на тучных клетках бронхов. Повторное попадание аллергена вызывает их дегрануляцию («распаковку») с массивным выбросом гистамина, лейкотриенов и других медиаторов, мгновенно запускающих воспаление.
Пыльца растений, споры плесени, шерсть и перхоть животных, клещи домашней пыли, тараканы. При аллергической астме контакт с этими агентами быстро запускает каскад реакций, ведущих к бронхоспазму.
Респираторные инфекции
Вирусные (особенно риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус) и – реже – бактериальные инфекции верхних дыхательных путей – одна из самых частых причин обострений. Воспаление, вызванное инфекцией, усиливает гиперреактивность бронхов.
Патогены повреждают эпителий бронхов, обнажая нервные окончания и повышая их чувствительность. Кроме того, они индуцируют выработку интерферонов и цитокинов, которые усиливают уже существующее аллергическое воспаление.
Факторы внешней среды
Продукты горения, озон, диоксид азота оказывают прямое раздражающее и провоспалительное действие на слизистую. Холодный воздух вызывает рефлекторный спазм бронхов за счет стимуляции вагусных рецепторов (связанных с блуждающим нервом), а также провоцирует высвобождение медиаторов воспаления из клеток эпителия.
Сюда можно отнести также профессиональные факторы, связанные с вредными условиями труда: вдыхание химических паров, газов, пыли на рабочем месте.
Лекарственные средства
Лекарственно-индуцированное обострение бронхиальной астмы может быть связано с приемом некоторых групп препаратов:
- Нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), таких как ацетилсалициловая кислота (аспирин и ассоциированная с ним аспириновая астма), ибупрофен, диклофенак, нимесулид и др.
- Антигипертензивных препаратов, используемых для контроля артериального давления. Сюда относятся бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол) и ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл). Последние вызывают кашель у 5–20% пациентов, который может имитировать или обострять астму.
- Антимикробных препаратов из групп пенициллинов, сульфаниламидов, макролидов (редко).
- Прочих. Рентгеноконтрастные йодсодержащие средства, ингаляционные препараты (ипратропия бромид в высоких дозах может вызывать парадоксальный бронхоспазм), ацетилцистеин (у крайне чувствительных лиц).
Физическая нагрузка
Так называемая «астма физического усилия» развивается на фоне интенсивной физической активности, особенно при занятиях в условиях сухого и холодного воздуха (бег зимой на улице). Основной триггер — учащенное и глубокое дыхание во время нагрузки, приводящее к потере тепла и влаги со слизистой оболочки дыхательных путей.
Эмоциональный стресс
Сильные переживания, смех, плач могут выступать как дополнительный провоцирующий фактор за счет гипервентиляции (частое и/или глубокое дыхание) и нейрогенных механизмов.
Неконтролируемое течение болезни
Самая частая причина тяжелых обострений у взрослых и детей — нерегулярный прием или полный отказ от базисной противовоспалительной терапии (ингаляционных кортикостероидов). Пропуски ингаляций ведут к восстановлению воспалительного фона, при котором порог для реакции на триггеры резко снижается.
Клиническая картина обострения бронхиальной астмы складывается из основных признаков:
- Навязчивый приступообразный сухой кашель, который является рефлекторной попыткой устранить обструкцию бронхов. Часто обостряется ночью или под утро. На пике приступа может откашливаться небольшое количество вязкой, «стекловидной» мокроты.
- Экспираторная одышка — затрудненный и удлиненный выдох. Пациенту трудно вытолкнуть воздух из легких.
- Свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, ощущение «свиста» в груди. Воздух с трудом проходит через суженные пути, особенно на выдохе, когда физиологически происходит спадание стенок мелких бронхов. Воздушный поток порождает характерный свист.
- Чувство стеснения, сдавления в грудной клетке, описываемое как «обруч». Прямое следствие гипертонуса дыхательной мускулатуры и работы вспомогательных мышц на фоне повышенного сопротивления в дыхательных путях.
- Вынужденное положение: пациент сидит, опираясь руками на колени или край кровати (поза «ортопноэ»), чтобы включить в дыхание вспомогательную мускулатуру.
- Вегетативная клиника: учащенное сердцебиение, потливость, чувство страха.
Классификация по степени тяжести обострений БА помогает определить тактику неотложной помощи. Критерии, по которым оценивают тяжесть состояния, во многом схожи:
- Легкое обострение. Одышка при ходьбе, но пациент может лежать. Речь не нарушена. Частота дыхания увеличена незначительно. Свистящие хрипы в конце выдоха. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 70% от должного или лучшего индивидуального показателя.
- Среднетяжелое обострение. Одышка при разговоре, пациент возбужден и предпочитает сидеть. Речь отрывиста, возможны только короткие фразы. Выражены свистящие хрипы на вдохе и выдохе. Частота дыхательных движений повышена. ПСВ составляет 50–70% от нормы.
- Тяжелое обострение. Одышка в покое, вынужденное положение ортопноэ. Пациент возбужден, испытывает чувство страха. Речь затруднена, произносит отдельные слова. Выраженная тахикардия. Громкие свистящие хрипы или, напротив, «немое легкое» (отсутствие дыхательных шумов из-за резкого сужения бронхов). ПСВ составляет < 50% от нормы.
- Астматический статус (угроза остановки дыхания). Крайняя степень обострения, резистентная к стандартной терапии. Характерны спутанность сознания, цианоз (посинение кожи), парадоксальное дыхание, когда движения грудной клетки не соответствуют фазе дыхательного цикла (на вдохе спадает, на выдохе – расширяется). Брадикардия – замедление ритма сердечных сокращений – опасный признак. Требует немедленной реанимации.
Диагностика обострения бронхиальной астмы основывается в первую очередь на клинической картине. Инструментальные и лабораторные методы носят вспомогательный характер:
- Оценка функции внешнего дыхания (ФВД). Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра — ключевой метод для объективной оценки степени обструкции и мониторинга ответа на терапию. Спирометрия, фиксирующая объем воздуха в первую секунду выдоха (ОФВ1), в остром периоде часто недоступна.
- Пульсоксиметрия. Неинвазивное измерение сатурации (SpO2) – насыщения крови кислородом – для оценки степени дыхательной недостаточности. Значение SpO2 < 92% указывает на необходимость кислородной терапии и госпитализации.
- Анализ газов артериальной крови. Проводится при тяжелом обострении для точного определения уровня кислорода и углекислого газа.
- Другие исследования. Рентгенография грудной клетки (для исключения пневмонии, пневмоторакса), ЭКГ, общий анализ крови (может показать признаки воспаления или эозинофилию).
Эффективность первой помощи напрямую зависит от подготовки пациента и его окружения. Если выявлен триггер обострения, необходимо прекратить контакт с ним. Например, покинуть помещение с аллергеном, завершить физическую нагрузку. Затем необходимо принять удобное сидячее положение, открыть окно для притока свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.
Далее применяют ингалятор с бронхолитиком быстрого действия (сальбутамол, фенотерол) в соответствии с индивидуальным планом действий при астме. Обычно это 1–2 ингаляции, которые допустимо проводить через спейсер (специальная насадка-камера) для повышения доступности лекарственного средства. Повторить ингаляцию можно через 15–20 минут при недостаточном эффекте.
Срочно вызывайте скорую медицинскую помощь, если:
- препарат не помог или эффект кратковременный;
- одышка очень сильная, речь затруднена;
- синеют губы или ногти;
- у пациента спутанность сознания, заторможенность;
- сатурация крови ниже 94%.
Важно сохранять спокойствие и успокаивать пациента с бронхоспазмом, поскольку паника усугубляет его.
Лечение в стационаре зависит от тяжести и включает:
- Кислородотерапию для коррекции гипоксии.
- Ингаляции с бронхолитиками (бета2-агонисты и холинолитики короткого действия) в высоких дозах.
- Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) перорально или внутривенно для быстрого купирования воспаления.
- В тяжелых случаях — внутривенное введение метилксантинов (теофиллин), магния сульфата.
Профилактика обострений — краеугольный камень управления астмой. В первую очередь нужно строго придерживаться плана противовоспалительной терапии, назначенной врачом. Она заключается в применении ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и комбинированных препаратов (ИГКС + бронхолитики длительного действия). Отмена или уменьшение дозы без согласования с врачом недопустимы.
Также необходимо устранить или уменьшить контакты с известными триггерами, в частности, аллергенами, пользоваться гипоаллергенными средствами в быту и в уходе за собой, отказаться от курения.
При отсутствии противопоказаний может быть проведена аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Она способна скорректировать иммунный ответ на аллерген и снизить частоту обострений аллергической астмы в долгосрочной перспективе.
Контроль над астмой может быть улучшен в значительной степени за счет лечения сопутствующих заболеваний ЛОР-органов, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ожирения, синдрома обструктивного апноэ сна. По рекомендации врача может проводиться периодическая вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.
Медицинские приборы и изделия для пациентов с бронхиальной астмой:
- Небулайзер – прибор, который преобразует жидкое лекарственное средство в аэрозоль. Лучше взять компрессорный, поскольку они совместимы с большинством лекарств и имеют доступную стоимость.
- Пульсоксиметр – аппарат для измерения частоты пульса и уровня кислорода в крови.
- Пикфлоуметр – портативное устройство для оценки пиковой скорости выдоха.
- Спейсер – камера-насадка для «карманных» ингаляторов. Они нужны пациентам (особенно детям и пожилым), которым сложно скоординировать нажатие аэрозоля и вдох, из-за чего значительная часть лекарства оседает в ротовой полости.
Современная медицина располагает эффективными средствами, позволяющими человеку с астмой жить полноценной жизнью. Ответственность пациента за регулярный прием базисной терапии, осознанное избегание триггеров и доверие лечащему врачу — фундамент для долгой и активной жизни без обострений.
