Внедрение в клиническую практику антибактериальных средств пенициллинового ряда кардинально изменило прогноз по скарлатине, переведя болезнь из разряда высоколетальных в контролируемые. Но важно понимать, что скарлатина все еще остается серьезной инфекцией с потенциальным риском системных осложнений.
Скарлатиной называется острая бактериальная инфекция, характерным признаком которой является кожная сыпь на фоне системного воспалительного ответа. Возбудитель – бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes), продуцирующий специфический эритрогенный токсин (токсин Дика).
Заболевание возникает при отсутствии у индивида антитоксического иммунитета к данному виду токсина. Патологический процесс является не местным, а генерализованным, с вовлечением кожных покровов, слизистых оболочек, сердечно-сосудистой, нервной и иммунной систем.
Основным способом распространения возбудителя признан воздушно-капельный путь: при кашле, чихании, разговоре пациент выделяет в окружающую среду мелкодисперсный секрет, содержащий бактериальные агенты.
Не менее значим контактно-бытовой путь – заразиться можно через инфицированные предметы обихода (посуда, игрушки, текстиль), а также руки. В редких случаях регистрируется пищевой путь (алиментарный) при попадании стрептококка на продукты питания, являющиеся благоприятной средой для его размножения (молоко, кремы).
Источником инфекции выступает не только больной с явными клиническими признаками скарлатины или другой стрептококковой инфекцией (ангина, рожа), но и бессимптомный носитель БГСА. Максимальная контагиозность фиксируется в первые 3–5 суток заболевания.
После клинического выздоровления и выведения патогена из организма переболевший может продолжать выделять стрептококк в течение некоторого времени, формируя так называемое «здоровое носительство».
Этиологическим агентом, как указано, является S. pyogenes. Однако для возникновения именно скарлатинозного синдрома необходима комбинация двух факторов: проникновения в организм токсигенного штамма стрептококка и отсутствия у человека специфического антитоксина в сыворотке крови. Основные факторы риска:
- Возрастной фактор. Пик заболеваемости отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста (3–9 лет), что связано с высокой частотой контактов в коллективах и отсутствием иммунитета.
- Эпидемиологическое окружение. Посещение детских организованных коллективов, наличие больного в семье или закрытом учреждении.
- Сезонность. Рост заболеваемости в осенне-зимне-весенний период.
- Иммунодефицитные состояния. Снижение общей резистентности организма на фоне переохлаждения, хронических заболеваний, гиповитаминоза.
- Предшествующие патологии носоглотки. Хронический тонзиллит, фарингит, аденоидит облегчают прикрепление и размножение стрептококка.
Общие признаки. Начало всегда острое. Резко повышается температура тела до фебрильных значений (38,5–39,5°C и выше). Развивается выраженный синдром интоксикации: головная и мышечная боль, слабость, тахикардия на фоне лихорадки. При скарлатине у детей часто наблюдается однократная или повторная рвота. Одновременно возникает боль в горле, усиливающаяся при глотании.
Сыпь при скарлатине. Характерные высыпания (экзантема) появляются через 6–24 часа от начала болезни. Это обильная точечная сыпь на фоне покрасневшей кожи, создающая впечатление единой эритемы.
Важный диагностический критерий – сгущение высыпаний в естественных складках кожи (локтевые сгибы, паховая область, подмышечные впадины) с образованием линейных темно-красных полос (симптом Пастиа).
Лицо выглядит одутловатым, щеки пылают, но область носа, губ и подбородка свободна от сыпи и резко контрастирует своей бледностью (симптом Филатова, или «скарлатинозный треугольник»). При надавливании ладонью на кожу сыпь временно исчезает. Держится экзантема 3–7 дней.
Язык и ротоглотка. Зев гиперемирован («пылающий зев»), миндалины увеличены, часто с гнойными точками (фолликулярно-лакунарная ангина). Язык в первые дни обложен густым бело-серым налетом, через который отчетливо просвечивают красные сосочки («белый земляничный язык»). К 3–5 дню налет слущивается, обнажая ярко-малиновую поверхность с увеличенными грибовидными сосочками («малиновый язык»).
После инкубационного периода (1–10 суток) болезнь вступает в продромальную фазу (несколько часов), быстро сменяющуюся фазой развернутых клинических проявлений. Период высыпания длится около недели.
К 5–8 дню при адекватной терапии температура нормализуется, основные симптомы интоксикации и ангины стихают, сыпь бледнеет и постепенно проходит. Наступает период выздоровления, характеризующийся пластинчатым или отрубевидным шелушением кожи, наиболее интенсивным на ладонях и подошвах.
Шелушение начинается с кончиков пальцев и является абсолютно типичным для скарлатины поздним признаком. Общая длительность заболевания при неосложненном течении составляет 14–21 день.
У детей клиническая картина обычно развернутая, соответствует классическому описанию. Интоксикация может быть очень выраженной, проявляется высокой температурой, вялостью, сонливостью.
У взрослых симптоматика вариабельна. Возможна стертая форма со слабо выраженной, быстро исчезающей сыпью и субфебрилитетом (температура 37–38°C).
Более опасна токсико-септическая форма с гиперпирексией (температура выше 41°C), выраженной тахикардией, артериальной гипотензией, ранним развитием осложнений (некротическая ангина, отит, септицемия).
Постановка диагноза основывается на совокупности клинико-эпидемиологических данных. Лабораторные методы играют подтверждающую и дифференциально-диагностическую роль:
- Клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное ускорение СОЭ.
- Бактериологический метод. Посев отделяемого с миндалин и задней стенки глотки с целью выделения БГСА и определения его чувствительности к антимикробным препаратам. Является «золотым стандартом».
- Экспресс-диагностика. Иммунохроматографические тесты для обнаружения стрептококкового антигена непосредственно в мазке из зева (результат в течение 5–10 минут).
- Серологические исследования. Определяют титр антител к стрептококковым антигенам в динамике. Имеет значение для ретроспективной диагностики и выявления постстрептококковых осложнений.
- ЭКГ, ЭхоКГ, общий анализ мочи. Проводятся на 7–10 и 14–21 день болезни для раннего выявления возможных осложнений.
Медикаментозное лечение. Системная антибактериальная терапия является основой. Препараты выбора – антибиотики из группы пенициллинов в течение 10 полных суток, независимо от быстрого улучшения состояния. При аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают цефалоспорины I-II поколения или макролиды.
У детей критически важно точное соблюдение дозировок антибиотиков, рассчитанных на массу тела. У взрослых, особенно старшего возраста и с сопутствующей патологией (сахарный диабет, иммуносупрессия), необходим расширенный мониторинг функций сердечно-сосудистой системы и почек. Самолечение и сокращение курса антибиотикотерапии недопустимы в любой возрастной группе.
Для облегчения симптоматики дополнительно применяют жаропонижающие (ибупрофен, парацетамол), местные антисептики для горла в виде растворов для полоскания (хлоргексидин, мирамистин, отвары трав), антигистаминные средства для уменьшения отечности.
Уход и режим. Обязателен постельный режим на период лихорадки и интоксикации (5–7 дней). Необходима изоляция в отдельной комнате с регулярным проветриванием и влажной уборкой. Диета – механически и химически щадящая, с преобладанием молочно-растительных и белковых продуктов, обильное питье (компоты, морсы, вода) для дезинтоксикации.
Подразделяются на ранние (1–2 неделя болезни) и поздние (3–4 неделя и позже). Ранние (гнойно-деструктивные) осложнения обусловлены непосредственным распространением стрептококка кровяному или лимфатическому руслу. К ним относятся: синусит, отит, паратонзиллярный или заглоточный абсцесс, шейный лимфаденит, бронхопневмония, сепсис.
Поздние (инфекционно-аллергические) осложнения развиваются вследствие аутоиммунного ответа на стрептококковые антигены. Наиболее грозные – острая ревматическая лихорадка с поражением клапанов сердца (ревмокардит), постстрептококковый гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков), реактивный артрит, васкулиты. Именно для профилактики этих состояний необходим полноценный курс антибиотиков.
Вакцина против скарлатины не разработана из-за многообразия стрептококковых токсинов. Поэтому меры носят неспецифический характер:
- Своевременная изоляция заболевшего на срок не менее 10 дней от начала болезни (при лечении антибиотиками) и до 22 дней – без него.
- Введение карантина на 7 дней для детей, контактировавших с больным и не болевших скарлатиной ранее. В этот период проводят ежедневный осмотр зева и кожных покровов.
- Текущая и заключительная дезинфекция в очаге инфекции.
- Выявление хронических носителей БГСА, особенно в детских учреждениях.
- Обучение детей гигиеническим навыкам, укрепление общего иммунитета.
Правда ли, что скарлатиной болеют только раз в жизни?
Нет, это миф. Иммунитет формируется стойкий, но только к конкретному типу эритрогенного токсина. Поскольку у стрептококков их несколько, возможно повторное заболевание, но обычно в более легкой форме.
Чем отличается скарлатина от кори и краснухи?
- При кори сыпь пятнисто-папулезная, появляется на 3–4 день на фоне катаральных явлений и пятен Бельского-Филатова-Коплика.
- При краснухе сыпь бледнее, не сливается, характерно увеличение лимфатических узлов нескольких групп.
- При скарлатине – точечная сыпь на гиперемированном фоне, «пылающий зев» и ангина.
Можно ли купать ребенка при скарлатине?
Да, после нормализации температуры тела показаны кратковременные гигиенические души без использования мочалок и растираний. Ванны в острый период не рекомендуются.
Опасна ли скарлатина для беременных?
Сам стрептококк группы А не вызывает специфических пороков развития плода, но высокая температура и интоксикация могут негативно сказаться на течении беременности. Лечение проводится под строгим контролем врача разрешенными антибиотиками.
В лечении скарлатины принципиально важен своевременно начатый и доведенный до конца курс антибактериальной терапии препаратами пенициллинового ряда, что позволяет не только купировать симптомы, но и предотвратить грозные последствия.
Эпидемиологический контроль основывается на ранней диагностике, изоляции источника инфекции и строгом соблюдении противоэпидемических мероприятий в организованных коллективах. Осведомленность населения о путях передачи и первых признаках болезни способствует раннему обращению за медицинской помощью и минимизации рисков для здоровья как детей, так и взрослых.
