Торговое наименование
Кеторолак
Международное непатентованное наименование
Кеторолак
Лекарственная форма
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Состав
1 мл препарата содержит:
Действующее вещество:
- Кеторолака трометамол (кеторолака трометамин) - 30,00 мг
Вспомогательные вещества:
- Натрия хлорид - 4,35 мг
- Этанол (спирт этиловый) 95 % - 100,00 мг
- 1 М раствор натрия гидроксида - до рН 7,0 -8,0
- Вода для инъекций - до 1 мл
Описание
Прозрачная бесцветная или прозрачная с желтоватым оттенком жидкость.
Фармакотерапевтическая группа
Противовоспалительные и противоревматические препараты; нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты; производные уксусной кислоты и родственные соединения.
Код АТХ
М01АВ15
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Кеторолак оказывает выраженное анальгетическое действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием.
Механизм действия связан с неселективным угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, главным образом, в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов – модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления.
Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [-]S и [+]R энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено [-]S формой. Кеторолак не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием. Кеторолак по анальгезирующему эффекту заметно выделяется среди НПВП и сопоставим по силе обезболивания с сильными опиоидными анальгетиками, в частности морфином и кодеином. Отмечено, что при парентеральном введении кеторолака скорость наступления эффекта сравнима с таковой у морфина, но с большей продолжительностью противоболевого действия. Обезболивание носит четкий дозозависимый характер. Причем у больных в послеоперационный период кеторолак в некоторых случаях был даже эффективнее морфина и меперидина.
После внутримышечного (в/м) введения начало обезболивающего действия отмечается через 0,5 ч, максимальный эффект достигается через 1-2 ч.
Фармакокинетика
Абсорбция
Фармакокинетика кеторолака после разового и многократного в/м введения носит линейный характер.
При в/м введении абсорбция полная и быстрая. Максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) после в/м введения 30 мг – 1,74-3,1 мкг/мл, 60 мг – 3,23-5,77 мкг/мл; время достижения максимальной концентрации (ТСmax) – 15-73 мин и 30-60 мин, соответственно. Cmax после внутривенного (в/в) введения 15 мг – 1,96-2,98 мкг/мл, 30 мг – 3,69-5,61 мкг/мл. ТСmax – 0,4-1,8 мин и 1,1-4,7 мин, соответственно.
Распределение
Связь с белками плазмы крови – 99,2 %. Время достижения равновесной концентрации (Css) при в/м введении 15 мг – 0,65-1,13 мкг/мл, 30 мг – 1,29-2,47 мкг/мл, при в/в введении 15 мг – 0,79-1,39 мкг/мл, 30 мг – 1,68-2,76 мкг/мл. Объем распределения при в/м введении составляет 0,136-0,214 л/кг. У пациентов с почечной недостаточностью объем распределения может увеличиваться в 2 раза, а объем распределения его R-энантиомера – на 20 %. Около 10 % введенной дозы кеторолака проходит через плаценту.
Биотрансформация
Более 50 % введенной дозы кеторолака метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Главными метаболитами являются глюкурониды, которые выводятся почками, и р-гидроксикеторолак.
Элиминация
91 % введенного кеторолака выводится почками (40 % – в виде метаболитов), 6 % – через кишечник. Общий клиренс при в/м введении 30 мг составляет 0,023 л/кг/ч, при в/в введении 30 мг – 0,03 л/кг/ч.
Период полувыведения (Т½) у пациентов с нормальной функцией почек составляет в среднем 5,3 ч (3,5-9,2 ч после в/м введения 30 мг и 4-7,9 ч после в/в введения 30 мг).
Не выводится путем гемодиализа.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Пациенты молодого и пожилого возраста
Общий клиренс при в/м введении 30 мг у пожилых пациентов составляет 0,019 л/кг/ч. Т½ удлиняется у пожилых пациентов и укорачивается у молодых.
Нарушение функции печени
Функция печени не оказывает влияния на Т½.
Нарушение функции почек
У пациентов с нарушением функции почек при концентрации креатинина в плазме крови 19-50 мг/л (168-442 мкмоль/л) Т½ составляет 10,3-10,8 ч, при более выраженной почечной недостаточности – более 13,6 ч.
Общий клиренс у пациентов с почечной недостаточностью при концентрации креатинина в плазме крови 19-50 мг/л при в/м введении 30 мг составляет 0,015 л/кг/ч.
Показания к применению
Препарат Кеторолак показан к применению у взрослых и подростков в возрасте от 16 до 18 лет.
Болевой синдром сильной и умеренной выраженности: травмы, зубная боль, боли в послеоперационном периоде, онкологические заболевания, миалгия, артралгия, невралгия, радикулит, вывихи, растяжения, ревматические заболевания.
Предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент применения, на прогрессирование заболевания не влияет.
Препарат не применяют для профилактического обезболивания перед и во время обширных оперативных вмешательств из-за высокого риска кровотечения.
Противопоказания
- Гиперчувствительность к кеторолаку или к любому из вспомогательных веществ;
- полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа или околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других противовоспалительных и противоревматических препаратов (в том числе в анамнезе);
- эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, активное желудочно-кишечное кровотечение; цереброваскулярное или иное кровотечение;
- воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в стадии обострения;
- гемофилия и другие нарушения свертываемости крови;
- декомпенсированная сердечная недостаточность;
- печеночная недостаточность или активное течение заболеваний печени;
- выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), прогрессирующие заболевания почек, подтвержденная гиперкалиемия;
- послеоперационный период после аортокоронарного шунтирования;
- одновременный прием с пробенецидом, пентоксифиллином, ацетилсалициловой кислотой и другими противовоспалительными и противоревматическими препаратами (включая ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)), солями лития, антикоагулянтами (включая варфарин и гепарин);
- беременность, период родов, период грудного вскармливания;
- детский возраст до 16 лет (безопасность и эффективность не установлены).
Препарат не применяют для профилактического обезболивания перед и во время обширных оперативных вмешательств из-за высокого риска кровотечения.
Если у Вас одно из перечисленных заболеваний/состояний, перед приемом препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом.
С осторожностью
Препарат стоит использовать с осторожностью если у пациента имеются следующие заболевания и состояния: бронхиальная астма; злоупотребление алкоголем, табакокурение; застойная сердечная недостаточность; отечный синдром; артериальная гипертензия; почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/мин); холестаз; сепсис; системная красная волчанка; ишемическая болезнь сердца; цереброваскулярные заболевания; заболевания периферических артерий; патологическая дислипидемия или гиперлипидемия; сахарный диабет; язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в анамнезе; наличие инфекции Helicobacter pylori; тяжелые соматические заболевания; сопутствующая терапия следующими препаратами: пероральными глюкокортикостероидами (в том числе преднизолоном), антиагрегантами (в том числе клопидогрелом), селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (в том числе циталопрамом, флуоксетином, пароксетином, сертралином), пожилой возраст (старше 65 лет).
Применение при беременности и в период лактации
Беременность
При родах и родоразрешении применение кеторолака противопоказано, т.к., ингибируя синтез простагландинов, кеторолак может отрицательно повлиять на кровообращение плода и ослабить сократительную деятельность матки, что повышает риск маточных кровотечений.
Препарат Кеторолак противопоказан при беременности.
Лактация
В период лечения препаратом Кеторолак грудное вскармливание следует прекратить, т.к. препарат, ингибируя синтез простагландинов, может вызвать неблагоприятные эффекты у новорожденных.
Способ применения и дозы
Применяют внутримышечно (в/м) и внутривенно (в/в).
Раствор препарата Кеторолака используют в минимально эффективных дозах, подобранных в соответствии с интенсивностью боли. При необходимости одновременно можно дополнительно назначить наркотические анальгетики в уменьшенных дозах.
При внутривенном введении дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек. Внутримышечная инъекция проводится медленно, глубоко в мышцу.
Начало обезболивающего действия отмечается через 30 мин, максимальное обезболивание наступает через 1-2 часа. Обезболивающий эффект длится около 4-6 часов.
Препарат не применяют для профилактического обезболивания перед и во время обширных оперативных вмешательств из-за высокого риска кровотечения.
Взрослые и подростки в возрасте от 16 до 18 лет
При парентеральном применении пациентам с массой тела, превышающей 50 кг, внутримышечно однократно вводят не более 60 мг (с учетом перорального приема). Обычно - по 30 мг каждые 6 ч; внутривенно - по 30 мг (не более 6 доз за 2 сут).
Внутримышечно пациентам с массой тела менее 50 кг однократно вводят не более 30 мг (с учетом перорального приема); обычно - по 15 мг (не более 8 доз за 2 сут); внутривенно - не более 15 мг каждые 6 ч (не более 8 доз за 2 сут).
Максимальные суточные дозы для внутримышечного и внутривенного введения составляют для пациентов с массой тела, превышающей 50 кг - 90 мг в сутки; пациентов с массой тела менее 50 кг - для внутримышечного и внутривенного введения - 60 мг в сутки.
Длительность лечения не должна превышать 2 сут.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)
Режим дозирования, максимальные суточные дозы и длительность лечения для пациентов пожилого возраста не отличаются от максимальных суточных доз и длительности лечения для взрослых пациентов с массой тела менее 50 кг.
Пациенты с нарушением функции почек
Режим дозирования, максимальные суточные дозы и длительность лечения для пациентов с хронической почечной недостаточностью не отличаются от режима дозирования, максимальных суточных доз и длительности лечения для взрослых пациентов с массой тела менее 50 кг.
Побочное действие
Частота встречаемости нежелательных реакций (НР) классифицируется согласно их частоте развития: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 и < 1/100), редко (≥ 1/10 000 и < 1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (частоту возникновения реакций невозможно определить на основании имеющихся данных). При применении кеторолака отмечались следующие НР:
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
- Редко - анемия, эозинофилия, лейкопения, тромбоцитопения, кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение.
Нарушения со стороны иммунной системы
- Редко - анафилаксия или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание).
Психические нарушения
- Редко - гиперактивность (изменение настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз.
Нарушения со стороны нервной системы
- Часто - головная боль, головокружение, сонливость;
- редко - асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), нарушение вкуса.
Нарушения со стороны органа зрения
- Редко - нарушение зрения (в т.ч. нечеткость зрительного восприятия).
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта
- Редко - снижение слуха, звон в ушах.
Нарушения со стороны сердца и сосудов
- Нечасто - повышение артериального давления;
- редко - отек легких, обморок.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
- Редко - бронхоспазм, ринит, отек гортани (одышка, затруднение дыхания).
Желудочно-кишечные нарушения
- Часто (особенно у пожилых пациентов старше 65 лет, имеющих в анамнезе эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта) - гастралгия, диарея;
- нечасто - стоматит, метеоризм, запор, рвота, ощущение переполнения желудка;
- редко - тошнота, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в т.ч. с перфорацией и/или кровотечением - боль в животе, спазм или жжение в эпигастральной области, мелена, рвота по типу "кофейной гущи", тошнота, изжога и др.), холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия, острый панкреатит, обострение язвенного колита или болезни Крона.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
- Редко - холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
- Нечасто - кожная сыпь (включая макулопапулезную сыпь), пурпура;
- редко - эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, отечность и/или болезненность небных миндалин); крапивница; злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона); токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
- Редко - острая почечная недостаточность; боль в пояснице с или без гематурии и/или азотемии; гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура); частое мочеиспускание; повышение или снижение объема мочи; нефрит; отеки почечного генеза.
Общие нарушения и реакции в месте введения
- Часто - отеки (лица, голеней, лодыжек, пальцев, ступней); повышение массы тела;
- нечасто - жжение или боль в месте введения; повышенное потоотделение;
- редко - отек языка, лихорадка.
Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.
Передозировка
Симптомы: боль в животе, тошнота, рвота, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, нарушение функции почек, метаболический ацидоз.
Лечение: проведение симптоматической терапии (поддержание жизненно важных функций организма). Не выводится в достаточной степени с помощью диализа.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Одновременное применение препарата Кеторолак с ацетилсалициловой кислотой или другими противовоспалительными и противоревматическими препаратами (включая ингибиторы ЦОГ-2), препаратами кальция, глюкокортикостероидами, этанолом, кортикотропином может привести к образованию язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и развитию желудочно-кишечных кровотечений.
Не следует применять препарат одновременно с другими противовоспалительными и противоревматическими препаратами (включая ингибиторы ЦОГ-2), с пробенецидом, пентоксифиллином, ацетилсалициловой кислотой, солями лития, антикоагулянтами (включая варфарин и гепарин). Не применять с парацетамолом более 2 дней. Совместное назначение с парацетамолом повышает нефротоксичность, с метотрексатом - гепато- и нефротоксичность. Совместное применение кеторолака и метотрексата возможно только при использовании низких доз последнего (необходимо контролировать концентрацию метотрексата в плазме крови).
Пробенецид уменьшает плазменный клиренс и объем распределения кеторолака повышает его концентрацию в плазме крови и увеличивает период его полувыведения. На фоне применения препарата Кеторолак возможно уменьшение клиренса метотрексата и лития и усиление токсичности этих веществ. Одновременное применение с непрямыми коагулянтами (например, варфарин), гепарином, тромболитиками, антиагрегантами, цефоперазоном, цефотетаном и пентоксифиллином повышает риск кровотечения. Снижает эффект гипотензивных и диуретических препаратов (снижается синтез простагландинов в почках). При комбинировании с наркотическими анальгетиками дозы последних могут быть существенного снижены.
Антацидные средства не влияют на полноту всасывания лекарства.
Повышает гипогликемическое действие инсулина и пероральных гипогликемических препаратов (необходима коррекция дозы).
Совместное назначение с вальпроевой кислотой вызывает нарушение агрегации тромбоцитов.
Повышает концентрацию в плазме крови верапамила и нифедипина.
При назначении с другими нефротоксичными лекарственными средствами (в том числе с препаратами золота) повышается риск развития нефротоксичности. Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, снижают клиренс кеторолака и повышают его концентрацию в плазме крови.
Необходимо учитывать возможные взаимодействия при одновременном применении кеторолака с циклоспорином, зидовудином, дигоксином, такролимусом, препаратами хинолонового ряда, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, мифепристоном.
Зидовудин: повышение риска токсичности в отношении эритроцитов посредством влияния на ретикулоциты с возникновением тяжелой анемии через неделю после начала лечения противовоспалительными и противоревматическими препаратами. Необходимо проводить общий анализ крови и контролировать количество ретикулоцитов один или два раза в неделю после начала лечения противовоспалительными и противоревматическими препаратами.
Мифепристон: после применения мифепристона в течение 8-12 последующих дней не следует применять противовоспалительные и противоревматические препараты, поскольку они могут ослаблять эффекты мифепристона. Циклоспорин и такролимус: противовоспалительные и противоревматические препараты могут увеличивать нефротоксичность из-за эффектов, связанных с простагландинами почек. При совместном применении необходимо контролировать функцию почек.
Совместимость
Раствор кеторолака не следует смешивать в одном шприце с морфина сульфатом, прометазином и гидроксизином из-за выпадения осадка. Фармацевтически несовместим с раствором трамадола, препаратами лития.
Раствор кеторолака совместим с физиологическим раствором, 5 % раствором декстрозы, раствором Рингера и Рингера-лактата, раствором "Плазма-Лит 148 водный раствор", а также с инфузионными растворами, содержащими аминофиллин, лидокаина гидрохлорид, допамина гидрохлорид, инсулин короткого действия и гепарин натрия.
Особые указания
Перед назначением препарата необходимо выяснить вопрос о предшествующей аллергической реакции на препарат Кеторолак или другие противовоспалительные и противоревматические препараты. Из-за риска развития аллергических реакций введение первой дозы проводят под тщательным наблюдением врача.
При необходимости можно назначать в комбинации с наркотическими анальгетиками.
Не рекомендуется применять в качестве лекарственного средства для профилактического обезболивания, перед и во время обширных оперативных вмешательств из-за высокого риска кровотечения.
Не следует применять препарат совместно с другими противовоспалительными и противоревматическими препаратами (включая ингибиторы ЦОГ-2), так как при совместном приеме с другими противовоспалительными и противоревматическими препаратами могут наблюдаться задержка жидкости, декомпенсация сердечной деятельности, повышение артериального давления.
Влияние на агрегацию тромбоцитов прекращается через 24-48 ч.
Кеторолак может изменять свойства тромбоцитов. Больным с нарушением свертывания крови назначают только при постоянном контроле числа тромбоцитов, что особенно важно для послеоперационных больных, требующих тщательного контроля гемостаза.
Риск развития лекарственных осложнений возрастает при удлинении лечения (у больных с хроническими болями) и повышении дозы препарата более 90 мг/сут. Для снижения риска нежелательных явлений следует применять минимально эффективную дозу минимально возможным коротким курсом.
Для снижения риска развития нестероидной гастропатии назначают мизопростол, омепразол.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
Поскольку у значительной части пациентов при применении препарата развиваются побочные эффекты со стороны нервной системы (сонливость, головокружение, головная боль), рекомендуется избегать выполнения работ, требующих повышенного внимания и быстрой реакции (управления транспортными средствами и механизмами и пр.).
Форма выпуска
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 30 мг/мл.
По 1 мл или 2 мл в ампулы из светозащитного стекла.
По 5 ампул по 1 мл или 2 мл помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной.
По 1, 2, 3, 4, 5 контурных ячейковых упаковок помещают в пачку из картона.
По 10 ампул по 1 мл или 2 мл помещают в коробку из картона с гофрированными перегородками из бумаги.
В каждую пачку и коробку вкладывают инструкцию по медицинскому применению препарата, нож ампульный или скарификатор ампульный. При упаковке ампул с кольцом излома, точками и надсечками нож ампульный или скарификатор не вкладывают.
Условия хранения
В защищенном от света месте при температуре не выше 25С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Замораживание не допускается.
Условия отпуска
Отпускают по рецепту.
