Фармакодинамика
ЛЛевофлоксацин - синтетический антибиотик из группы фторхино- лонов, оптически активный левовращающий изомер офлоксацина - (-)-(8)-энантиомер. Обладает широким спектром антимикробного действия.
Ингибирует ДНК-гиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV, нарушает суперспирализацию и сшивку ДНК, подавляет репликацию ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах микроорганизмов.
Левофлоксацин активен в отношении большинства штаммов микроорганизмов, как в условиях in vitro, так и in vivo.
Чувствительные микроорганизмы (МПК ?2 мг/л; зона ингибирования ?17 мм):
- аэробные грамположительные микроорганизмы: Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium jeikeium, Enterococcus faecalis, Enterococcus spp., Listeria monocytogenes, Staphylococcus coagulase-negative methi-S(I) [коагулазонегативные, метициллиночувствительные/-умеренно чувствительные)], Staphylococcus aureus metlii-S (метициллиночувствителъные), Staphylococcus epidermidis methi-S (метициллиночувствительные), Staphylococcus spp. CNS (коагулазонегативные), Streptococci группы С и G, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae peni I/S/R (пенициллин-умеренно чувствителъные/-чувствительные/-резистентные), Streptococcus pyogenes, Viridans streptococci peni-I/S/R (пенициллин-чувствительные/- резистентные);
- аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Acinetobacter baumannii, Acinetobacter spp., Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Citrobacter freundii, Eikenella corrodens, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Enterobacter spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae ampi-S/R (ампициллин-чувствителъные/- резистентные), Haemophilus parainfluenzae, Helicobacter pylori, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella spp., Moraxella catarrhalis /?+/?- (продуцирующие и непродуцирующие бета-лактамазы), Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae non PPNG/PPNG (непродуцирующие и продуцирующие пенициллиназу), Neisseria meningitidis, Pasteurella canis, Pasteurella dagmatis, Pasteurella multocida, Pasteurella spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa (госпитальные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa, могут потребовать комбинированного лечения), Pseudomonas spp., Salmonella spp., Serratia marcescens, Serratia spp.;
- анаэробные микроорганизмы: Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp., Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus, Propionibacterium spp., Veillonella spp.;
- другие микроорганизмы: Bartonella spp., Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Legionella spp., Mycobacterium spp., Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia spp., Ureaplasma urealyticum.
Умеренно чувствительные микроорганизмы (МПК = 4 мг/л; зона ингибирования 16-14 мм):
- аэробные грамположительные микроорганизмы: Corynebacterium urealyticum, Corynebacte- rium xerosis, Enterococcus faecium, Staphylococcus epidermidis methi-R (метициллинорезистентные), Staphylococcus haemolyticus methi-R (метициллино-резистентные);
- аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Campylobacter jejuni/coli;
- анаэробные микроорганизмы: Prevotella spp., Porphyromonas spp.
Резистентные к левофлоксацину микроорганизмы (МПК >8 мг/л; зона ингибирования <13 мм):
аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus methi-R (метициллинорезистентные), Staphylococcus coagulase-negative methi-R (коагулазонегативные метициллинорезистентные);
- аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Alcaligenes xylosoxidans;
- анаэробные микроорганизмы: Bacteroides thetaiotaomicron;
- другие микроорганизмы: Mycobacterium avium.
Резистентность.
Резистентность к левофлоксацину развивается в результате поэтапного процесса мутаций генов, кодирующих топоизомеразы типа II: ДНК-гиразу и топоизомеразу IV. Другие механизмы резистентности, такие как нарушение пенетрации препарата через клеточную мембрану (механизм, характерный для Pseudomonas aeruginosa) и механизм эффлюкса (активного выведения противомикробного средства из микробной клетки), могут также уменьшать чувствительность микроорганизмов к левофлоксацину. В связи с особенностями механизма действия левофлоксацина обычно не наблюдается перекрестной резистентности между левофлоксацином и другими противомикробными средствами.
Клиническая эффективность (эффективность в клинических исследованиях при лечении инфекций, вызываемых перечисленными ниже микроорганизмами):
- аэробные грамположительные микроорганизмы: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes;
- аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens;
- другие: Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.
Фармакокинетика
- После внутривенной 60-мин инфузии левофлоксацина в дозе 500 мг здоровым добровольцам максимальная концентрация в плазме (Сmах) составляла в среднем 6,2 мкг/мл. Фармакокинетика левофлоксацина является линейной в диапазоне доз от 50 до 1000 мг. Равновесное состояние концентрации левофлоксацина в плазме крови при введении 500 мг левофлоксацина 1 или 2 раза в сутки достигается в течение 48 ч.
При многократном внутривенном введении левофлоксацина в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней Сmах составляла 6,4±0,8 мкг/мл, а минимальная концентрация (концентрация перед введением очередной дозы, Cmin) в плазме крови составляла 0,6±0,2 мкг/мл. При многократном внутривенном введении левофлоксацина в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней Сmах составляла 7,9±1,1 мкг/мл, a Cmin - 2,3±0,5 мкг/мл.
Распределение. Связь с белками плазмы крови составляет 30-40 %. Объем распределения левофлоксацина составляет в среднем 100 л после одноразового и многократного внутривенного введения 500 мг, что указывает на хорошее проникновение левофлоксацина в органы и ткани организма человека. Левофлоксацин хорошо проникает в ткань легкого, слизистую оболочку бронхов, альвеолярную жидкость, альвеолярные макрофаги с коэффициентами пенетрации (отношение концентрации в органе, ткани или биологической жидкости к концентрации в плазме крови) в ткань легкого, слизистую оболочку бронхов и жидкость эпителиальной выстилки 2-5, .1,1-1,8 и 0,8-3, соответственно. При введении левофлоксацина по 500 мг 1 или 2 раза в сутки в течение 3-х дней максимальные концентрации левофлоксацина в альвеолярной жидкости достигались через 2-4 ч после введения и составляли 4,0 и 6,7 мкг/мл, соответственно. Хорошо проникает в кортикальную и губчатую костную ткань (коэффициент пейетрации 0,1-3), ткань предстательной железы (среднее соотношение концентраций предстательная железа/плазма крови составляло 1,84). В моче создаются высокие концентрации левофлоксацина, в несколько раз превышающие концентрации левофлоксацина в плазме крови. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер.
Метаболизм. Левофлоксацин является стереохимически стабильным и не подвергается хиральным превращениям. Метаболизируется в незначительной степени (5 % принятой дозы) с образованием двух метаболитов - деметиллевофлоксацина и N-оксид левофлоксацина, которые выводятся почками.
Выведение. После внутривенного введения левофлоксацин относительно медленно выводится из плазмы крови (период полув,ыведения (Т1/2) - 6-8 ч). Выводится преимущественно через почки (более 85 % принятой дозы). Общий клиренс левофлоксацина после однократного введения 500 мг составлял 175±29,2 мл/мин.
Отсутствуют существенные различия в фармакокинетике левофлоксацина при его внутривенном введении и приеме внутрь.
Фармакокинетика у отдельных групп пациентов. Фармакокинетика левофлоксацина у мужчин и женщин не различается. Фармакокинетика у пациентов пожилого возраста не отличается от таковой у молодых пациентов, за исключением различий фармакокинетики, связанных с различиями в клиренсе креатинина (КК). При почечной недостаточности фармакокинетика левофлоксацина изменяется. По мере ухудшения функции почек выведение через почки и почечный клиренс уменьшаются, а Т1/2 увеличивается.
Показания
Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к левофлоксацину микроорганизмами:
- внебольничная пневмония;
- осложненные инфекции мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрит;
- хронический бактериальный простатит;
- инфекции кожных покровов и мягких тканей;
- для комплексного лечения лекарственноустойчивых форм туберкулеза;
- профилактика и лечение сибирской язвы при воздушно-капельном пути заражения.
Для лечения следующих инфекционновоспалительных заболеваний препарат Левофлоксацин может применяться только в качестве альтернативы другим противомикробным препаратам:
- неосложненный цистит.
При применении препарата Левофлоксацин следует учитывать официальные национальные рекомендации по надлежащему применению антибактериальных препаратов, а также чувствительность патогенных микроорганизмов в конкретной стране (см. раздел "Особые указания").
Противопоказания
Гиперчувствительность к левофлоксацину, вспомогательным веществам препарата или к другим хинолонам; эпилепсия; поражения сухожилий при применении фторхинолонов в анамнезе; псевдопаралитическая миастения (myasthenia gravis); детский и подростковый возраст до 18 лет (в связи с незавершенностью роста скелета, так как нельзя полностью исключить риск поражения хрящевых точек роста); беременность (нельзя полностью исключить риск поражения хрящевых точек роста у плода); грудное вскармливание (нельзя полностью исключить риск поражения хрящевых точек роста костей у ребенка).
С осторожностью:
Предрасположенность к развитию судорог (предшествующие поражения центральной нервной системы (ЦНС), одновременный прием препаратов, снижающих порог судорожной готовности головного мозга, таких как фенбуфен, теофиллин.
Латентный или манифестированный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (повышенный риск гемолитических реакций при лечении хинолонами).
Почечная недостаточность (требуется обязательный контроль функции почек, а также коррекция режима дозирования).
Известные факторы риска удлинения интервала QT: нескорректированные гипокалиемия и гипомагниемия; синдром врожденного удлинения интервала QT; сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия; одновременный прием лекарственных препаратов, способных удлинять интервал QT - антиаритмических средств класса IA и III, трициклических антидепрессантов, макролидов, нейролептиков; пожилые пациенты и пациенты женского пола могут быть более чувствительны к препаратам, удлиняющим интервал QT. Одновременный прием пероральных гипогликемических препаратов, например, глибен- кламида, или препаратов инсулина (возрастает риск развития гипогликемии).
Тяжелые нежелательные реакции на другие фторхинолоны в анамнезе, такие как тяжелые неврологические реакции (повышенный риск возникновения аналогичных нежелательных реакций при применении левофлоксацина).
Психозы или психические заболевания в анамнезе.
Беременность и лактация:
Противопоказан к применению у беременных. При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
Передозировка
Ожидаемые симптомы острой передозировки: со стороны ЦНС (нарушение сознания, включая спутанность сознания, галлюцинации, головокружение, тремор и судороги); тошнота; удлинение интервала QT.
Лечение передозировки: требуется тщательное наблюдение, в т.ч. ЭКГ-мониторирование. Лечение симптоматическое. Специфического антидота не существует; левофлоксацин не выводится посредством диализа (в т.ч. гемодиализа или перитонеального диализа).
Побочные действия
Данные, полученные в клинических исследованиях и при пострегистрационном применении препарата
Нарушения со стороны сердца
Редко: синусовая тахикардия, ощущение сердцебиения.
Частота неизвестна (пострегистрационные данные): удлинение интервала QT, желудочковые нарушения ритма, желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия типа "пируэт", которые могут приводить к остановке сердца (см. разделы "Передозировка", "Особые указания").
Нарушения со стороны крови и лимфатическои системы
Нечасто: лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови), эозинофилия (увеличение количества эозинофилов в периферической крови).
Редко: нейтропения (уменьшение количества нейтрофилов в периферической крови), тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови).
Частота неизвестна (пострегистрационные данные): панцитопения (уменьшение количества всех форменных элементов в периферической крови), агранулоцитоз(отсутствие или резкое уменьшение количества гранулоцитов в периферической крови), гемолитическая анемия.
Нарушения со стороны нервной системы
Часто: головная боль, головокружение.
Нечасто: сонливость, тремор, дисгевзия (извращение вкуса).
Редко: парестезия, судороги (см. раздел "Особые указания").
Частота неизвестна (пострегистрационные данные): периферическая сенсорная нейропатия, периферическая сенсорномоторная нейропатия (см. раздел "Особые указания"), дискинезия, экстрапирамидные расстройства, агевзия (потеря вкусовых ощущений), паросмия (расстройство ощущения запаха, особенно субъективное ощущение запаха, объективно отсутствующего), включая потерю обоняния, обморок, повышение внутричерепного давления (доброкачественная внутричерепная гипертензия, псевдоопухоль мозга).
Нарушения со стороны органа зрения
Редко: нарушения зрения, такие как расплывчатость видимого изображения.
Частота неизвестна (пострегистрационные данные): преходящая потеря зрения, увеит.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения
Нечасто: вертиго (чувство отклонения или кружения собственного тела илиокружающих предметов).
Редко: звон в ушах.
Частота неизвестна (пострегистрационные данные): снижение слуха, потеря слуха.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Нечасто: одышка.
Частота неизвестна (пострегистрационные данные): бронхоспазм, аллергический пневмонит.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Часто: диарея, рвота, тошнота.
Нечасто: боли в животе, диспепсия, метеоризм,запор.
Частота неизвестна (пострегистрационные данные): геморрагическая диарея, которая в очень редких случаях может быть признаком энтероколита, включая псевдомембранозный колит (см. раздел "Особые указания"); панкреатит.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
Нечасто: повышение концентрации креатинина в сыворотке крови.
Редко: острая почечная недостаточность (например, вследствие развития интерстициального нефрита).
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Нечасто: сыпь, зуд, крапивница, гипергидроз.
Частота неизвестна (пострегистрационные данные): токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, экссудативная многоформная эритема, реакции фотосенсибилизации (повышенной чувствительности к солнечному и ультрафиолетовому излучению) (см. раздел "Особые указания"); стоматит; лейкоцитокластический васкулит.
Реакции со стороны кожи и слизистых оболочек могут иногда развиваться даже после введения первой дозы препарата.
Нарушения со стороны скелетно- мышечной системы и соединительной ткани
Нечасто: артралгия, миалгия.
Редко: поражение сухожилий, включая тендинит (например, ахиллова сухожилия), мышечная слабость, которая может быть особенно опасна у пациентов с псевдопаралитической миастенией (myasthenia gravis) (см. раздел "Особые указания").
Частота неизвестна (пострегистрационные данные): рабдомиолиз, разрыв сухожилия (например, ахиллова сухожилия; этот побочный эффект может наблюдаться в течение 48 ч после начала лечения и может быть двусторонним (см. также раздел "Особые указания")), разрыв связок, разрыв мышц, артрит.
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
Нечасто: анорексия.
Редко: гипогликемия, особенно у пациентов с сахарным диабетом (возможные признаки гипогликемии: "волчий" аппетит, нервозность, испарина, дрожь).
Частота неизвестна: гипергликемия, тяжелая гипогликемия вплоть до развития гипогликемической комы, особенно у пожилых пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные гипогликемические препараты или инсулин (см. раздел "Особые указания").
Инфекционные и паразитарные заболевания
Нечасто: грибковые инфекции, развитие резистентности патогенных микроорганизмов.
Нарушения со стороны сосудов
Часто: флебит.
Редко: снижение артериального давления.
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Часто: реакция в месте введения (болезненность, гиперемия кожи).
Нечасто: астения.
Редко: пирексия (повышение температуры тела).
Частота неизвестна: боль (включая боль в спине, груди, конечностях).
Нарушения со стороны иммунной системы
Редко: ангионевротический отек.
Частота неизвестна (пострегистрационные данные): анафилактический шок, анафилактоидный шок.
Анафилактические и анафилактоидные реакции могут иногда развиваться даже после введения первой дозы препарата.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Часто: повышение активности "печеночных" ферментов в крови (например, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT)), увеличение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамил- трансферазы (ГГТ).
Нечасто: повышение концентрации билирубина в крови.
Частота неизвестна (пострегистрационные данные): тяжелая печеночная недостаточность, включая случаи развития острой печеночной недостаточности, иногда с летальным исходом, особенно у пациентов с тяжелым основным заболеванием (например, у пациентов с сепсисом); гепатит, желтуха.
Нарушения психики
Часто: бессонница.
Нечасто: чувство беспокойства, тревога, спутанность сознания.
Редко: психические нарушения (например, галлюцинации, паранойя), депрессия, ажитация (возбуждение), нарушения сна, ночные кошмары.
Частота неизвестна (пострегистрационные данные): нарушения психики с нарушениями поведения с причинением себе вреда, включая суицидальные мысли и суицидальные попытки; нарушения внимания, дезориентация, нервозность, нарушения памяти, делирий.
Другие возможные нежелательные эффекты, относящиеся ко всем фторхинолонам
Очень редко: приступы порфирии (очень редкой болезни обмена веществ) у пациентов с порфирией.
Особые условия
Госпитальные инфекции, вызванные синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), могут потребовать комбинированного лечения.
Риск развития резистентности.
Распространенность приобретенной резистентности высеваемых штаммов микроорганизмов может изменяться в зависимости от географического региона и с течением времени. В связи с этим требуется информация о резистентности к препарату в конкретной стране. Для терапии тяжелых инфекций или при неэффективности лечения должен быть установлен микробиологический диагноз с выделением возбудителя и определением его чувствительности к левофлоксацину.
Метициллин-резистентный золотистый стафилококк.
Имеется высокая вероятность того, что метициллин- резистентный золотистый стафилококк будет резистентным к фторхинолонам, включая левофлоксацин. Поэтому левофлоксацин не рекомендуется для лечения установленных или предполагаемых инфекций, вызываемых метициллин-резистентным золотистым стафилококком, в случае если лабораторные анализы не подтвердили чувствительности этого микроорганизма к левофлоксацину.
Потеря трудоспособности (инвалидизация) и потенциальные необратимые серьезные побочные реакции, обусловленные применением фторхинолонов.
При применении фторхинолонов, в том числе левофлоксацина, наблюдались случаи потери трудоспособности и развития необратимых серьезных побочных реакций со стороны различных систем организма, которые могут развиться одновременно у одного и того же пациента. Побочные реакции, вызванные фторхинолонами, включают тендиниты, разрыв сухожилий, артралгию, миалгию, периферическую нейропатию, а также побочные эффекты со стороны нервной системы (галлюцинации, тревога, депрессия, бессонница, головные боли и спутанность сознания). Данные реакции могут развиться в период от нескольких часов до нескольких недель после начала терапии левофлоксацином упациентов любого возраста, в том числе без наличия предшествующих факторов риска. При возникновении первых признаков или симптомов любых серьезных побочных реакций следует немедленно прекратить применение левофлоксацина. Следует избегать применения фторхинолонов, в том числе левофлоксацина, у пациентов, у которых ранее отмечались любые из этих серьезных побочных реакций.
Продолжительность инфузий. Следует строго придерживаться рекомендуемой продолжительности введения препарата, которая должна составлять не менее 60 мин (для 100 мл инфузионного раствора) или 30 мин (для 50 мл раствора). Опыт применения левофлоксацина показывает, что во время инфузии может наблюдаться усиленное сердцебиение и транзиторное снижение артериального давления. В редких случаях может развиться сосудистый коллапс. Если во время инфузии наблюдается выраженное снижение артериального давления, то введение препарата немедленно прекращают.
Пациенты, предрасположенные к развитию судорог. Как и другие хинолоны, левофлоксацин должен с большой осторожностью применяться у пациентов с предрасположенностью к судорогам. К таким пациентам относятся пациенты с предшествующими поражениями центральной нервной системы, такими как инсульт, тяжелая черепно-мозговая травма; пациенты, одновременно принимающие препараты, снижающие порог судорожной активности головного мозга, такие как фенбуфен и другие подобные ему нестероидные противовоспалительные препараты или другие препараты, снижающие порог судорожной готовности, такие как теофиллин (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами"). При развитии судорог лечение левофлоксацином следует прекратить.
Псевдомембранозный колит. Развившаяся во время или после лечения левофлоксацином диарея, особенно тяжелой степени, упорная и/или с кровью может быть симптомом псевдомембраноз ного колита, вызываемого Clostridium difficile. В случае подозрения на развитие псевдомембранозного колита лечение левофлоксацином следует немедленно прекратить и сразу же начать специфическую антибиотикотерапию (ванкомицин, тейкопланин или метронидазол внутрь). Препараты, тормозящие перистальтику кишечника, противопоказаны.
Тендинит и разрыв сухожилий. При применении хинолонов, включая левофлоксацин, редко наблюдался тендинит (в том числе двусторонний), который иногда приводил к разрыву сухожилий, включая ахиллово сухожилие. Этот побочный эффект может развиться в течение 48 ч после начала лечения или через несколько месяцев после завершения терапии фторхинолонами. Пациенты пожилого возраста более предрасположены к развитию тендинита. Риск развития тендинита и разрыва сухожилия может повышаться при одновременном применении фторхинолонов и глюкокортикостероидов, а также у пациентов после трансплантации, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при назначении фторхинолонов данной категории пациентов. У пациентов с нарушениями функции почек суточную дозу следует скорректировать на основании клиренса креатинина.
Пациентам следует рекомендовать оставаться в покое при появлении первых признаков тендинитов или разрывов сухожилий, и обратиться к лечащему врачу. При подозрении на развитие тендинита или разрыв сухожилия следует немедленно прекратить лечение препаратом Левофлоксацин и начать соответствующее лечение пораженного сухожилия, например, обеспечив ему достаточную иммобилизацию (см. разделы "Противопоказания" и "Побочное действие").
Реакци и гиперчувствительности.
Левофлоксацин может вызывать серьезные, потенциально жизненно опасные реакции гиперчувствительности (ангионевротический отек, анафилактический шок) (см. раздел "Побочное действие"). В случае их развития следует немедленно прекратить введение
препарата и при необходимости провести соответствующую терапию.
Тяжелые буллезные реакции. При применении левофлоксацина наблюдались случаи развития тяжелых буллезных кожных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз (см. раздел "Побочное действие"). В случае развития каких-либо реакций со стороны кожи или слизистых оболочек пациент должен немедленно информировать об этом врача, который должен принять решение о дальнейшем применении препарата у пациента.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей. Сообщалось о случаях развития печеночного некроза, включая развитие печеночной недостаточности с летальным исходом при применении левофлоксацина, главным образом, у пациентов с тяжелыми основными заболеваниями, например, с сепсисом (см. раздел "Побочное действие"). Пациенты должны быть предупреждены о необходимости прекращения лечения и срочного обращения к врачу в случае появления признаков и симптомов поражения печени, таких как анорексия, желтуха, потемнение мочи, кожный зуд и боли в животе.
Пациенты с нарушениями функции почек. Так как левофлоксацин экскретируется, главным образом, через почки, у пациентов с нарушением функции почек требуется обязательный контроль функции почек, а также коррекция режима дозирования (см. раздел "Способ применения и дозы"). При лечении пациентов пожилого возраста следует учитывать, что у пациентов этой группы часто отмечаются нарушения функции почек (см. раздел "Способ применения и дозы").
Предотвращение развития реакций фотосенсибилизации. Хотя фотосенсибилизация при применении левофлоксацина развивается очень редко, для предотвращения ее развития пациентам не рекомендуется во время лечения и в течение 48 ч после окончания лечения левофлоксацином подвергаться без особой необходимости сильному солнечному или искусственному ультрафиолетовому облучению (например, посещать солярий).
Суперинфекция. Как и при применении других антибиотиков, применение левофлоксацина, особенно в течение длительного времени, может приводить к усиленному размножению нечувствитель ных к нему микроорганизмов (бактерий и грибов), что может вызывать изменения микрофлоры, которая в норме присутствует у человека. В результате может развиться суперинфекция. Поэтому в ходе лечения обязательно проводить повторную оценку состояния пациента и, в случае развития во время лечения суперинфекции, следует принимать соответствующие меры.
Удлинение интервала QT. Сообщалось об очень редких случаях удлинения интервала QT у пациентов, получающих терапию фторхинолонами, включая левофлоксацин. При применении фторхинолонов, включая левофлоксацин, следует соблюдать осторожность у пациентов с известными факторами риска удлинения интервала QT: у пациентов пожилого возраста; у пациентов с нескорректированными электролитными нарушениями (с гипокалиемией, гипомагниемией); с синдромом врожденного удлинения интервала QT; с заболеваниями сердца (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия); при одновременном применении лекарственных средств, способных удлинять интервал QT, таких как антиаритмические средства класса IA и III, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики. Пациенты пожилого возраста и пациенты женского пола могут быть более чувствительными к препаратам, удлиняющим интервал QT. Поэтому следует с осторожностью применять у них фторхинолоны, включая левофлоксацин (см. разделы "С осторожностью", "Способ применения и дозы", "Побочное действие", "Передозировка" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").
Пациенты с дефицитом глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы. У пациентов с латентным или манифестированным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы имеется предрасположенность к развитию гемолитических реакций при лечении хинолонами, что следует принимать во внимание при лечении левофлоксацином.
Гипо- и гипергликемия (дисгликемия). Как и при применении других хинолонов, при применении левофлоксацина наблюдались случаи развития гипергликемии и гипогликемии. На фоне терапии левофлоксацином дисгликемия чаще возникала у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом, получающих сопутствующую терапию пероральными гипогликемическими препаратами (например, глибенкламидом) или инсулином. При применении левофлоксацина у таких пациентоввозрастает риск развития гипогликемии вплоть до гипогликемической комы. Необходимо информировать пациентов о симптомах гипогликемии (спутанность сознания, головокружение, "волчий" аппетит, головная боль, нервозность, ощущение сердцебиения или учащение пульса, бледность кожных покровов, испарина, дрожь, слабость). Если у пациента развивается гипогликемия, необходимо немедленно прекратить лечение левофлоксацином и начать соответствующую терапию. В этих случаях рекомендуется перейти на терапию другим антибиотиком, отличным от фторхинолонов, если это возможно. При проведении лечения левофлоксацином у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом рекомендуется тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови.
Периферическая нейропатия. У пациентов, получающих терапию фторхинолонами. включая левофлоксацин, сообщалось о случаях развития сенсорной и сенсорно-моторной периферической нейропатии, начало которой может быть быстрым. Если у пациента развиваются симптомы нейропатии, применение левофлоксацина должно быть прекращено. Это минимизирует возможный риск развития необратимых изменений.
Пациенты должны быть информированы о необходимости сообщать своему лечащему врачу о появлении любых симптомов нейропатии. Фторхинолоны не следует назначать пациентам, имеющим в анамнезе указания на периферическую нейропатию.
Обострение псевдопаралитической миастении (myasthenia gravis).
Фторхинолоны, включая левофлоксацин, характеризуются блокирующей нервно- мышечное проведение активностью, и могут усиливать мышечную слабость у пациентов с псевдопаралитической миастенией. В пострегистрационном периоде наблюдались неблагоприятные реакции, включая легочную недостаточность, потребовавшую проведение искусственной вентиляции легких, и летальный исход, которые ассоциировались с применением фторхинолонов у пациентов с псевдопаралитической миастенией. Применение левофлоксацина у пациентов с установленным диагнозом псевдопаралитической миастении не рекомендуется (см. раздел "Побочное действие").
Профилактика и лечение сибирской язвы при воздушно-капельном пути заражения. Применение левофлоксацина у человека по этому показанию основано на данных по чувствительности к нему Bacillus anthracis, полученных в /и vitro исследованиях и в экспериментальныхисследованиях, проведенных на животных, а также на ограниченных данных применения левофлоксацина у человека. Лечащие врачи должны обращаться к национальным и/или международным документам, которые отражают выработанную общими усилиями точку зрения по лечению сибирской язвы.
Психотические реакции. Психотические реакции, включая суицидальные мысли/попытки, отмечались у пациентов, принимающих фторхинолоны, включая левофлоксацин, иногда после приема разовой дозы. В случае развития любых побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, включая нарушения психики, лечение
левофлоксацином следует немедленно прекратить и назначить соответствующую терапию. В этих случаях рекомендуется перейти на терапию другим антибиотиком, отличным от фторхинолонов, если это возможно.
Следует с осторожностью назначать препарат с психозами или пациентам, имеющим в анамнезе психические заболевания.
Нарушения зрения. При развитии любых нарушений зрения необходима немедленная консультация офтальмолога (см. раздел "Побочное действие").
Влияние на лабораторные тесты. У пациентов, получающих терапию левофлоксацином, определение опиатов в моче может приводить к ложноположительным результатам, которые следует подтверждать более специфическими методами. Левофлоксацин может
Ингибировать рост Mycobacterium tuberculosis и приводить в дальнейшем к ложноотрицательным результатам бактериологического диагноза туберкулеза.
Меры предосторожности при обращении с препаратом. Для предотвращения бактериальной контаминации раствор для инфузий следует использовать в течение 3 часов после прокалывания резиновой пробки бутылки или контейнера.
Прочие. Несмачиваемость внутренней поверхности бутылок и контейнеров не является противопоказанием к применению препарата.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:
Такие возможные нежелательные реакции, как головокружение или вертиго, сонливость и расстройства зрения (см. раздел "Побочное действие"), могут снижать скорость психомоторных реакций и способность к концентрации внимания. Это может представлять собой дополнительные факторы риска в ситуациях, когда эти способности имеют особое значение (например, при управлении автомобилем, при обслуживании машин и механизмов, при выполнении работ в неустойчивом положении).работ в неустойчивом положении).
Лекарственное взаимодействие
Взаимодействия, требующие соблюдения осторожности
С теофиллином, фенбуфеном или подобными лекарственными средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), снижающими порог судорожной готовности головного мозга. Фармакокинетического взаимодействия левофлоксацина с теофиллином не выявлено. Однако при одновременном применении других хинолонов и теофиллина, НПВП и других препаратов, снижающих порог судорожной готовности головного мозга, имеется риск снижения порога судорожной готовности головного мозга. Концентрация левофлоксацина при одновременном приеме фенбуфена повышается только на 13 %.
С непрямыми антикоагулянтами-антагонистами витамина К. У пациентов, принимающих левофлоксацин в комбинации с непрямыми антикоагулянтами (например, варфарином), иногда наблюдалось повышение протромбинового времени/международного нормализованного отношения и/или повышался риск развития кровотечения. При одновременном применении необходим регулярный контроль показателей свертывания крови.
С пробенецидом и циметидином. При одновременном применении с препаратами, нарушающими почечную канальцевую секрецию (пробенецид и циметидин) выведение (почечный клиренс) левофлоксацина замедляется (с циметидином - на 24 % и пробенецидом - на 34 %). Маловероятно, что это может иметь клиническое значение при нормальной функции почек.
С циклоспорином. Левофлоксацин увеличивает период полувыведения циклоспорина на 33 %. Так как это увеличение является клинически незначимым, коррекции дозы циклос- порина при его одновременном применении с левофлоксацином не требуется.
Глюкокортикостероиды. Одновременный прием глюкокортикостероидов и хинолонов повышает риск разрыва сухожилий.
С лекарственными препаратами, удлиняющими интервал QT. Левофлоксацин, как и другие фторхинолоны, должен применяться с осторожностью у пациентов, принимающих препараты, удлиняющие интервал QT (например, антиаритмические средства класса IA и III, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики).
Прочие взаимодействия. Результаты клинико-фармакологических исследований, в которых изучались возможные фармакокинетические взаимодействия левофлоксацина с кальция карбонатом, дигоксином, глибенкламидом, ранитидином и варфарином показали, что фармакокинетика левофлоксацина при одновременном применении с этими препаратами не изменяется в достаточной степени, чтобы это имело клиническое значение.
