Фармакодинамика
Препарат Нордитропин® содержит в своём составе соматропин - человеческий гормон роста (ГР), произведённый методом биотехнологии рекомбинантной ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты).
Соматропин - анаболический пептид, состоящий из 191 аминокислоты, стабилизированный двумя дисульфидными мостиками, с молекулярной массой приблизительно 22000 Да.
Фармакодинамика
Препарат Нордитропин® стимулирует скелетный и соматический рост, а также оказывает выраженное влияние на метаболические процессы.
Соматропин. восполняя дефицит эндогенного ГР, способствует нормализации структуры тела посредством увеличения мышечной массы тела и снижения жировой массы тела. Большинство эффектов соматропина реализуется через инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1), вырабатывающийся во всех тканях организма (преимущественно в печени).
Более 90% ИФР-1 связано с белками (ИФРСБ), из которых наибольшее значение имеет ИФРСБ-3.
Недостаточность липолитического и протеинсберегающего эффекта гормона становится особенно важной во время стресса.
Соматропин также усиливает перестройку костной ткани, что проявляется увеличением активности биохимических костных маркёров в плазме. У взрослых в первые месяцы лечения вследствие более выраженной резорбции костной ткани наблюдается снижение её массы, однако при продолжении лечения масса костной ткани возрастает.
Фармакокинетика
Внутривенные инфузии препарата Нордитропин® (33 нг/кг/мин в течение 3 часов) 9 пациентам с дефицитом ГР дали следующие результаты: период полувыведения из сыворотки крови составил 21,1±1,7 мин, скорость метаболического клиренса составила 2,33±0,58 мл/кг/мин и объём распределения составил 67,6±14,6 мл/кг.
Показания
Дети:
-задержка роста вследствие недостаточности ГР;
-выраженный дефицит ГР, сохраняющийся у подростков после окончания роста (переходный период), подтверждённый следующим образом:
• При высокой вероятности наличия стойкого дефицита ГР, т.е. тяжёлого дефицита ГР, развившегося в детстве с наличием или отсутствием дефицитов двух или трёх других гормонов, который может быть обусловлен генетическими причинами; при тяжёлом дефиците ГР, связанном со структурными гипоталамо-гипофизарными нарушениями, опухолями центральной нервной системы или у пациентов, получавших лучевую терапию области черепа; наличие определённых генетических причин или дефицита ГР, вторичного по отношению к заболеванию гипофиза/гипоталамуса или инсульту, считается достаточным доказательством глубокого дефицита ГР, если коэффициент стандартного отклонения (КСО) уровня ИФР-1 составляет < -2 при лечении ГР на протяжении не менее 4 недель. Если уровень ИФР-1 составляет >-2 КСО, необходимо выполнить провокационную пробу с ГР.
• Для всех остальных пациентов (низкая вероятность, в том числе, идиопатический, изолированный дефицит ГР или дефицит одного дополнительного гормона) требуется количественное определение ИФР-1 и проведение одной провокационной пробы с ГР. Диагноз дефицита ГР подтверждается в случае, если результаты, полученные при количественном определении и провокационном тесте, оказались низкими.
• Низкий ответ (уровень ГР) на стимуляцию (пик ГР < 6 мкг/л при проведении инсулин-толерантного теста (ИТТ), и пик ГР <16,5 мкг/л при проведении теста с соматокринином (ГР-РГ) + аргинин) подтверждает диагноз дефицита ГР;
-задержка роста у девочек с дисгенезией гонад (синдром Шерешевского-Тернера);
-задержка роста у детей в препубертатный период, обусловленная хронической почечной недостаточностью (ХПН);
-низкорослость у детей (КСО текущего роста < -2,5, КСО скорректированного (в зависимости от роста родителей) роста < -1), имевших пренатальную задержку роста и веса при рождении ниже -2 стандартных отклонений (СО), и не достигших возрастной нормы роста к 4 годам или позже (КСО скорости роста (СР) < 0 в течение последнего года).
Взрослые:
Подтверждённая во время переходного периода недостаточность ГР, наблюдавшаяся в детском возрасте.
Недостаточность и дефицит ГР, развившиеся во взрослом возрасте.
Выраженный дефицит ГР при установленном заболевании гипоталамо-гипофизарной области, при лучевой терапии области черепа и черепно-мозговой травме (недостаточность еще одного гормона, кроме пролактина), подтверждённый в ходе одного провокационного теста после начала адекватной заместительной терапии по поводу дефицита любого другого гормона.
Для взрослых провокационным тестом выбора является ИТТ, уровень патологических значений: пик ГР < 3 мкг/л. Если ИТТ противопоказан, следует использовать альтернативный провокационный тест. Рекомендуется использовать комбинированный тест с использованием аргинина и ГР-РГ. Также можно рассмотреть возможность использования аргининового или глюкагонового тестов, однако их диагностическая значимость ниже, чем у ИТТ.
Противопоказания
- Повышенная чувствительность к соматропину или любому из вспомогательных веществ препарата.
- Признаки активного злокачественного новообразования (к началу лечения внутричерепная опухоль должна быть в неактивном состоянии и противоопухолевая терапия завершена). Лечение должно быть прекращено, если появились признаки роста опухоли.
- Стимуляция продольного роста у детей с закрывшимися эпифизарными зонами роста.
- Ургентные состояния (в т.ч. состояния после оперативных вмешательств на сердце, брюшной полости, множественные травмы в результате несчастных случаев, острая дыхательная недостаточность);
- Синдром Прадера-Вилли при наличии одного или нескольких факторов риска: тяжёлая форма ожирения, обструкция верхних дыхательных путей или апноэ во сне в анамнезе, или не идентифицированная респираторная инфекция.
- Беременность.
У детей с ХПН лечение препаратом Нордитропин® должно быть прервано во время трансплантации почек.
С осторожностью
Следует соблюдать осторожность при применении препарата у следующих групп пациентов и при следующих состояниях/заболеваниях:
- гипотиреоз;
- сахарный диабет (СД);
- период грудного вскармливания;
- синдром Прадера-Вилли;
- сопутствующая терапия глюкокортикостероидами (ГКС);
- внутричерепная гипертензия в стадии компенсации.
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Применение соматропина в период беременности противопоказано. Клинический опыт применения соматропина у беременных ограничен. При нормальном протекании беременности концентрация гипофизарного ГР заметно снижается после 20 недели, замещаясь почти полностью плацентарным к 30 неделе беременности. В этой связи, необходимость продолжения заместительной терапии соматропином в третьем триместре беременности представляется маловероятной.
Достоверные сведения о возможности проникновения соматропина в грудное молоко отсутствуют, однако, в любом случае, всасывание интактного белка в желудочно-кишечном тракте ребёнка крайне маловероятно. Тем не менее, в период грудного вскармливания применять соматропин следует с осторожностью.
Побочные действия
Нарушения со стороны нервной системы
У взрослых - головная боль и парестезии У взрослых-туннельный синдром.
У детей - головная боль
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей У взрослых- зуд У детей - неуточнённая сыпь
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
У взрослых - артралгия, скованность суставов и миалгия У взрослых - ригидность мышц У детей - артралгия и миалгия
Общие
расстройства и нарушения в месте введения У взрослых - периферические отёки
(см. описание выше) У взрослых и детей - боль в месте введения.
У детей - неуточнённая реакция в месте введения У детей- периферические отёки
Панкреатит
Сообщалось о редких случаях панкреатита у взрослых и детей, получающих лечение соматропином; некоторые данные подтверждают, что дети подвержены бoльшему риску развития данной нежелательной реакции, чем взрослые. Опубликованные литературные данные свидетельствуют о том, что девочки с синдромом Шерешевского-Тернера подвержены бoльшему риску развития данной нежелательной реакции по сравнению с другими детьми, получающими лечение соматропином. Необходимо принимать во внимание возможность развития панкреатита у всех пациентов, получающих лечение соматропином, особенно у детей с жалобами на постоянную сильную боль в абдоминальной области.
Сообщалось об увеличении размеров верхних и нижних конечностей у детей с синдромом Шерешевского-Тернера во время лечения ГР.
В двух клинических исследованиях наблюдалась тенденция к развитию отитов среднего уха и наружного уха у пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера, получавших высокие дозы препарата Нордитропин®. Однако, воспалительные заболевания уха не приводили к бoльшему количеству медицинских манипуляций, по сравнению с группой пациентов, получавших более низкие дозы препарата.
Данные, полученные в постмаркетинговом периоде:
Редко (меньше чем 1 на 1000) сообщалось о реакциях генерализованной гиперчувствительности (в т.ч. анафилактические реакции). В дополнение к перечисленным выше нежелательным реакциям, ниже приведены нежелательные реакции на основании спонтанных сообщений, которые рассматриваются как возможно имеющие отношение к применению препарата Нордитропин®.
Нарушения со стороны иммунной системы
Гиперчувствительность.
При лечении препаратом Нордитропин® образование антител к соматропину наблюдалось редко. Титры и связывающая способность данных антител были очень низкими и не влияли на ответ роста при применении препарата Нордитропин®.
Нарушения со стороны эндокринной системы
Гипотиреоз. Уменьшение концентрации тироксина (Т4) в сыворотке крови.
Очень редко сообщалось об уменьшении концентрации тироксина (Т4) в сыворотке крови в ходе лечения препаратом Нордитропин®.
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
Гипергликемия.
Нарушения со стороны нервной системы
Доброкачественная внутричерепная гипертензия.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения
Средний отит.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Эпифизеолиз головки бедра.
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса.
Лабораторные и инструментальные данные
Увеличение концентрации щелочной фосфатазы в плазме крови.
Особые условия
Специалист в области патологии роста должен регулярно контролировать состояние детей, получающих соматропин. Начало лечения препаратом Нордитропин® всегда должен осуществлять врач, обладающий специальными знаниями в области недостаточности ГР и её лечения. Это также относится к лечению задержки роста при синдроме Шерешевского-Тернера, ХПН и низкорослости у детей с пренатальной задержкой роста в анамнезе.
Не следует превышать максимально рекомендованную суточную дозу (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Стимуляция продольного роста может проводиться у детей до закрытия эпифизарных зон роста.
Дефицит ГР у взрослых
Недостаточность ГР у взрослых сохраняется в течение всей жизни и нуждается в соответствующем лечении, однако в настоящее время опыт лечения пациентов старше 60 лет, а также результаты терапии, продолжающейся более 5 лет, ограничены.
Синдром Шерешевского-Тернера
У пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера во время лечения соматропином рекомендуется проводить мониторинг пропорционального роста верхних и нижних конечностей, и при выявлении усиленного роста дозу препарата необходимо снизить до нижней границы диапазона доз.
У девочек с синдромом Шерешевского-Тернера обычно имеется повышенный риск развития среднего отита, в связи с чем должно осуществляться наблюдение оториноларингологом. Осмотр оториноларингологом должен осуществляться не реже одного раза в год.
ХПН
Нарушение роста у детей с ХПН должно быть точно установлено до начала лечения соматропином при помощи мониторинга роста на оптимальной терапии ХПН в течение одного года. Во время терапии соматропином следует продолжать консервативное лечение уремии традиционными лекарственными препаратами и, при необходимости, диализом.
У пациентов с ХПН обычно наблюдается снижение функции почек, что является естественным проявлением данного заболевания. Поэтому, в качестве меры предосторожности, у больных с ХПН во время лечения соматропином следует контролировать функцию почек на предмет её выраженного снижения или повышения скорости клубочковой фильтрации (что может означать гиперфильтрацию).
Опухоли
Нет никаких доказательств увеличения риска возникновения новых первичных злокачественных опухолей у детей или взрослых, получающих лечение соматропином.
У пациентов с полной ремиссией злокачественных новообразований лечение соматропином не было ассоциировано с повышением частоты рецидивов.
В целом незначительное увеличение вторичных опухолей было обнаружено у пациентов, перенесших рак в детском возрасте и получающих лечение гормоном роста, наиболее частыми были внутричерепные опухоли. Основным фактором риска для развития вторичных опухолей является, вероятнее всего, предшествующая лучевая терапия.
После начала лечения соматропином пациенты, достигшие полной ремиссии, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет рецидива злокачественных новообразований.
В случае возникновения или рецидива злокачественного новообразования лечение соматропином следует прекратить.
Лейкоз
Сообщалось о немногочисленных случаях лейкоза у пациентов с дефицитом ГР, при этом некоторые из них получали лечение соматропином. Однако не доказано, что частота заболевания лейкозом у пациентов без предрасполагающих факторов возрастает при лечении соматропином.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия
О случаях возникновения доброкачественной внутричерепной гипертензии сообщалось очень редко.
При наличии выраженных или повторяющихся головных болей, нарушений зрения, тошноте и/или рвоте рекомендуется провести осмотр глазного дна (фундоскопию) для выявления отёка диска зрительного нерва. Если отёк подтверждён, следует предположить наличие доброкачественной внутричерепной гипертензии и, при подтверждении диагноза, лечение соматропином следует прекратить.
В настоящее время нет достаточных данных для принятия клинических решений у пациентов с внутричерепной гипертензией в стадии разрешения. При возобновлении лечения ГР необходим тщательный мониторинг симптомов внутричерепной гипертензии.
При вторичной недостаточности ГР, обусловленной наличием внутричерепного повреждения, следует регулярно проводить обследования пациентов для выявления признаков прогрессирования или рецидива первичного заболевания.
Функция щитовидной железы
В результате лечения соматропином активизируется переход гормона Т4 (тироксина) в Т3 (трийодтиронин), с помощью чего можно обнаружить гипотиреоз в начальной стадии. Так как гипотиреоз препятствует адекватному ростовому эффекту при лечении соматропином, у пациентов, получающих данную терапию, необходимо регулярно обследовать функцию щитовидной железы и проводить заместительную терапию тиреоидными гормонами при выявлении её снижения. Пациенты с синдромом Шерешевского-Тернера имеют повышенный риск развития первичного гипотиреоза, ассоциированного с антитиреоидными антителами.
Антитела
При лечении препаратами, содержащими соматропин, у небольшой доли пациентов могут образовываться антитела к соматропину. Связывающая способность этих антител невысока, и они не влияют на скорость роста. Пациентам, не отвечающим на терапию, следует провести обследование на наличие антител к соматропину.
Сколиоз
У некоторых детей в период чрезмерно быстрого роста (особенно часто у детей с синдромом Прадера-Вилли) может наблюдаться прогрессирование сколиоза. В течение всего периода лечения соматропином должен проводиться мониторинг для выявления признаков сколиоза. Однако имеющиеся данные говорят о том, что лечение соматропином не влияет на частоту или тяжесть развития сколиоза.
У пациентов с эндокринными заболеваниями может более часто встречаться подвывих бедра, а у пациентов невысокого роста чаще может развиваться болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Эти заболевания могут проявиться в виде хромоты или жалоб на боли в бедре или колене; врачи и родители пациентов должны быть предупреждены об этой возможности.
Углеводный обмен
Соматропин снижает чувствительность к инсулину, особенно в больших дозах у пациентов с высокой чувствительностью, что может вызвать развитие гипергликемии у пациентов с неадекватной секрецией инсулина.
В результате, во время терапии соматропином могут быть обнаружены ранее не диагностированные нарушения толерантности к глюкозе и СД.
Поэтому у всех пациентов, получающих соматропин, необходим периодический мониторинг концентрации глюкозы, особенно у пациентов с высоким риском возникновения СД: у пациентов с ожирением, синдромом Шерешевского-Тернера или с СД в семейном анамнезе. Пациентам с диагностированным СД 1 или 2 типа или с нарушением толерантности к глюкозе в ходе лечения соматропином необходим более тщательный мониторинг (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»). У таких пациентов следует оценить необходимость коррекции дозы гипогликемических препаратов (инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов) при назначении соматропина.
ИФР-1
У пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера и детей, имевших пренатальную задержку роста, рекомендуется проводить измерение концентрации сывороточного ИФР-1 до начала терапии соматропином и затем 2 раза в год. В случае подтверждения при повторных измерениях превышения стандартной для возраста и пубертатного статуса концентрации сывороточного ИФР-1 на +2 СО требуется снижение дозы препарата для достижения концентрации ИФР-1 в пределах диапазона нормальных значений.
Некоторое увеличение роста, достигнутое при лечении соматропином детей, имевших пренатальную задержку роста, может быть потеряно в случае прекращения лечения до достижения конечного роста.
Сообщалось о случаях летального исхода во время лечения соматропином детей с синдромом Прадера-Вилли, не входящим в одобренные показания для препарата Нордитропин®. Эти случаи наблюдались у пациентов, имевших один или несколько факторов риска, таких как: тяжёлая форма ожирения, наличие в анамнезе случаев обструкции верхних дыхательных путей или апноэ во сне, или не идентифицированные респираторные инфекции.
Заместительная терапия препаратом Нордитропин® при дефиците ГР у взрослых должна проводиться под наблюдением эндокринолога с большим опытом лечения болезни гипофиза.
Данные, полученные в ходе клинических исследований
Два плацебо-контролируемых клинических исследования, включавших пациентов отделений интенсивной терапии, продемонстрировали увеличение смертности среди пациентов, находившихся в остром состоянии после оперативных вмешательств на открытом сердце, брюшной полости, имевших острую дыхательную недостаточность, множественные травмы в результате несчастных случаев и получавших лечение соматропином в высоких дозах (5,3 - 8 мг/сутки). Не изучена безопасность продолжения заместительной терапии соматропином в рамках зарегистрированных показаний у пациентов с перечисленными заболеваниями. Соответственно, соотношение потенциального риска и пользы продолжения лечения соматропином у пациентов в ургентном состоянии, должно быть тщательно оценено.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
Препарат не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами.
